1~3세대 실손보험을 보완해 나온 4세대 실손이 도입 3년 만에 손해율이 껑충 뛰면서 도입 취지를 따라잡지 못하고 있다. 이달부터 보험료 할증제까지 시행돼 기존 가입자의 유인 효과가 떨어지는 등 5세대 실손 도입 필요성도 대두된다.

3일 보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 손해보험 상위 5개 사의 1분기 4세대 실손 손해율은 134.0%로 전년 동기(118.4%) 대비 15.6%포인트 급증했다.

같은 기간 전체 실손(1~4세대) 손해율(128.0%)과 비교해도 가장 높은 수준이다.

통상 실손보험의 손해율은 100%를 기준으로 수치가 더 높으면 적자를 내고 있다고 판단한다. 4세대 실손의 적자가 더 큰 상황이다.

4세대 실손은 2017년 7월 치솟는 실손보험 손해율을 잡기 위해 보험료 할인·할증제를 탑재하고 가입자의 자기부담비율을 높였다.

이 때문에 먼저 나온 1~3세대보다 보험료는 낮지만, 가입자의 진료비 자기부담비율이 높은 편이다. 도입 첫해만 해도 4세대 실손의 손해율은 100%보다 낮았지만, 해를 거듭하면서 가장 높은 손해율을 기록하고 있다.

여기에 이달부터 4세대 실손 대상 보험료 차등제를 적용한다.

업계가 3년여간 가입자의 보험금 지급 통계를 집적한 결과 보험 차등 기준은 비급여 보험금 100만원으로 확정됐다. 4세대 가입자가 받은 비급여 보험금이 100만 원보다 많으면 보험료가 할증되고 300만원 이상을 받았다면 보험료가 300%까지 뛸 수 있다.

본격적인 차등제 시행으로 1~3세대 가입자 전환 유인책도 약발이 떨어진다. 이와 관련 보험업계 관계자는 “4세대 실손은 보험료가 저렴하다 보니 현재 손해율이 클 수밖에 없다”며 “1, 2세대 가입자가 4세대로 전환하지 않는 이유는 자기부담금을 새로 책임져야 하는 데다 현재 보험료가 납부할 수 있는 수준이기 때문”이라고 해석했다.

작년 한 해 실손보험 적자가 2조원에 육박하면서 정부의 실손 제도 손질도 예정돼 있다. 대통령실 직속 의료 개혁 특별위는 핵심 안건으로 실손보험 제도 개편을 상정하고 검토할 예정이다. 특히 신세대 상품 도입 등이 안건에 포함됐다. 이 과정에서 5세대 실손 논의 가능성도 점쳐진다.

보험업계에서는 5세대 도입은 이른 감이 있다면서도 실손보험 비급여 중심의 제도개편은 필요하다는데 입을 모았다.

보험업계 한 관계자는 “높아지는 현재 실손 손해율을 잡기 위해서는 지급여 진료에 대한 보험금 기준이 더 명확해야 할 것 같다”며 “의료 기술의 발전으로 신의료 기술에 대한 보험금 적정성 여부를 검토하거나 다빈도 의료시설 이용자의 보험료 자기부담금 상향 등이 고려해 볼 만하다”고 밝혔다.

또 다른 보험업계 관계자는 “보험사도 비급여를 고려하지 않고 손해율을 계산하진 않는다”며 “지나치게 과잉되는 비급여가 손해율에 크게 영향을 미치고 있어 일부 가입자들의 과도한 의료 쇼핑을 잡아야 손해율도 잡힐 수 있을 것이다”고 말했다.