4세대 실손보험의 올해 1분기 손해율이 130%로 급등해 비급여 관리체계를 강화해야 한다는 지적이 나오고 있다. 

17일 보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사의 1분기 실손보험 손해율이 전년 동기(126.3%) 대비 1.7% 상승한 128.0%로 집계됐다. 

세대별로 보면 특히 4세대 실손보험 손해율은 지난해 1분기 118.4%에서 올해 1분기 134.0%로 15.6%포인트(p) 급등했다. 같은 기간 이전 세대 실손보험 손해율은 1세대(124.9→123.5%), 2세대(117.0→120.5%), 3세대(159.1→155.5%) 등으로 나타나 작년과 비슷한 수준을 유지했다.

4세대 실손보험의 손해율을 연도별로 살펴보면 2021년 62.0%에서 2022년 88.8%로 늘었고, 지난해에는 115.5%를 기록해 적자로 돌아섰다. 현 추세대로라면 올해 말까지 4세대 실손의 손해율이 이전 세대 실손보험의 손해율을 뛰어넘을 것으로 예상된다.

손해율이 100%가 넘으면 보험사가 그만큼 적자를 보고 있는 것으로, 손해율 130%는 거둬들인 보험료보다 지급한 보험금이 30% 더 많다는 의미이기도 하다.

특히 4세대 실손보험은 의료기관의 과잉 진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 도모하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용해 2021년 7월 출시한 상품이다. 이전 세대 상품보다 저렴한 대신 진료비 자기부담비율이 높다. 적자를 유발하는 이전 세대 실손보험의 단점을 보완한 상품이지만, 3년 만에 가장 큰 적자를 내는 상품이 됐다.

손해율 급등의 원인은 도수체조와 체외충격파, 증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목에 대한 보험금 지급액이 증가한 게 주효했다. 비급여 의료는 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있어 일부 의료기관의 과잉 의료가 계속되고 있다.

5개사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조8443억원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었다. 이중 비급여 지급액은 2조2058억원으로 11.3% 늘었고, 급여 지급액은 1조6385억원으로 11.0% 증가했다.

2023년 전체 실손에서 급여 지급액이 20.7% 늘고, 비급여 지급액은 2.0% 늘어났던 것과 비교 시 비급여 증가세가 확연히 두드러진다. 2023년 전체 실손 지급액 증가율은 9.2%였다.

진료과목별로는 이비인후과(20.5%)의 실손 지급액 증가율이 가장 높았고, 정형외과(15.1%), 비뇨의학과(15.1%), 소아청소년과(14.5%), 한방병원(11.0%) 등 순이었다. 도수·체외충격파·증식치료 등 영향으로 정형외과 지급액 8645억원 중 비급여 지급액은 6089억원으로 70.4%에 달했다.

보험업계 관계자는 “2023년 비급여 치료인 백내장 수술 남발이 사회적 문제가 되면서 비급여 지급액 상승률이 둔화했지만, 최근 무릎 줄기세포 주사 등 새로운 비급여 항목이 지속해서 발굴되면서 비급여 증가 폭이 다시 커졌다”고 설명했다.